ଟ୍ରାଞ୍ଚାକ୍ସନ୍ ତାରିଖ :

ଆକାଉଣ୍ଟ ନମ୍ବର ଦିଅନ୍ତୁ :

Customer Name :

ମୂଳ ଟ୍ରାଞ୍ଚାକ୍ସନ୍ ରାଶି (ଟଙ୍କା) :

ବିବାଦୀୟ ରାଶି (ଟଙ୍କା) :

ପାସ୍‌ବୁକ୍‌ରେ ଛପା ଯାଇଥିବା ଟ୍ରାଞ୍ଜାକ୍ସନ୍ ବିବରଣୀ :

ଟ୍ରାଞ୍ଜାକ୍ସନ୍ ପ୍ରକାର :

ବର୍ଣ୍ଣନା :

ମର୍ଚାଣ୍ଟ ବିବରଣୀ :

ଟିପ୍ପଣୀ-ବିଫଳତାର କାରଣ :

ଠକେଇ ଟ୍ରାଞ୍ଚାକ୍ସନ୍ ? :

ଗ୍ରାହକ ଯୋଗାଯୋଗ ନମ୍ବର :

ଇମେଲ୍ ଆଡ୍ରେସ୍: